TARAVANA IN APNEA
Negli ultimi anni si sono moltiplicati i casi di TARAVANA una patologia causata dal manifestarsi di formazioni ischemiche o neurologiche - dovute alla scarsa ossigenazione di zone vitali.
Prima di proseguire con le spiegazioni ti consiglio di guardare questo breve video di presentazione e tornare a leggere.
Gli studi proseguono da anni, da parte di medici specializzati e Team di studiosi, ma ancora non vi è la certezza di quale sia la causa, anzi al momento l’ipotesi più accreditata è la concomitanza di più cause anche perché gli incidenti sono sempre più diversi tra di loro.
Precisiamo subito che le informazioni sotto riportate, sono il frutto di una serie di informazioni generali acquisite. Personalmente sono stato colpito nel 2001 da un Taravana e ho sempre avuto l’interesse di approfondire, affinchè si potesse giungere ad una migliore conoscenza della patologia. Ho partecipato come volontario in molti test e studi mirati, per cui a stretto contatto con esperti che studiano la Patologia, quindi ho maturato esperienza. Non voglio e non posso sostituirmi a loro, ma voglio provare ad informare le molte persone che ne sanno poco o niente. Oltretutto le informazioni possono cambiare nel tempo, perché la materia è in continua evoluzione. Precisiamo altresì che il rischio di taravana riguarda soprattutto chi effettua immersioni più o meno impegnative in apnea sia come profondità che come tempi di permanenza, ma anche in condizioni fisiologiche precarie come vedremo. È raro che si manifesti in soggetti sani che praticano una attività con la necessaria conoscenza e le dovute precauzioni. Purtroppo qualche raro caso c’è stato anche a profondità limitate. Ad ogni modo, queste informazioni le ritengo utili per qualunque persona, perché conoscere ci salva dalle spiacevoli sorprese.
È doveroso ricordare che nell’immersione in apnea, si evidenziano una serie di importanti modificazioni fisiologiche che possono incidere sulle reazioni dell’organismo, specialmente quando non si ha un necessario adattamento, oppure quando non si rispettano delle regole di base.
IPOTESI CAUSE:
IPOTESI BOLLE DI AZOTO: Durante la discesa con l’aumento della pressione l’aria che abbiamo respirato in superficie, soprattutto l’azoto, filtra attraverso i tessuti e se poi non ha i necessari tempi di smaltimento per tornare indietro, aumenta il volume fino ad un certo punto in cui si ingrandisce a tal punto da creare delle pericolose ostruzioni e la conseguenza è la mancata ossigenazione del cervello, per cui si hanno formazioni ischemiche o neurologiche. In questo caso un elemento molto importante per prevenire questa possibilità è il corretto tempo di recupero in superficie tra una immersione e l’altra. Altrimenti si rischia di immergersi con un accumulo che ad ogni nuova immersione peggiora la situazione e aumenta il rischio di emboli. Questa è l'ipotesi primaria quella che è stata più accreditata nel tempo, ma ultimamente ha perso un poco di importanza perchè dopo diversi casi in cui erano state riscontrate bolle d'azoto in soggetti colpiti da Taravana, ci sono stati anche casi in cui le bolle non c'erano. Motivo per cui gli studiosi sono andati alla ricerca di altre ipotesi.
IPOTESI TRASPORTO DI OSSIGENO: Una regolare oppure scarsa ossigenazione, può essere condizionata da più cause, tra cui le più importanti sono:
AGGREGAZIONE PIASTRINICA, che può determinare formazioni trombotiche. Le piastrine si possono aggregare e poi rompere, liberando nel sangue il contenuto dei loro granuli, per cui favoriscono formazioni di coaguli (trombi) che limitano il trasporto di ossigeno. Le piastrine sono utili nell’organismo e ne produciamo molte ogni giorno, ma in risposta a determinati stimoli possono aggregarsi in modo più o meno esteso. A scatenare questa condizione, possono incidere più cause, come la cattiva alimentazione, lo stress, la disidratazione, la carenza di ferro, la mancanza di adattamento a sbalzi pressori, l'Ipertensione, la funzionalità degli organi, la pressione ambientale, le ferite e le infezioni, le risposte a cure mediche o medicinali che favoriscono l’aggregazione.
LA SATURAZIONE DELL’OSSIGENO nei tessuti può causare contemporaneamente Ipossia (carenza di ossigeno) e Ipercapnia (elevata anidride carbonica). In questo caso possono incidere l’adattamento a lavorare in carenza di ossigeno, la capacità cardiaca e polmonare e il suo livello di adattamento del soggetto, le condizioni generali di salute , la respirazione corretta di superfice, ovvero una respirazione lenta e regolare senza mai iper ventilare.
IPOTESI IMPEGNO FISICO – in questo caso possono incidere la profondità operativa, la velocità di discesa e risalita, l’adattamento alla pressione che cambia rapidamente e innesca più meccanismi fisiologici – Il tempo totale dell’impegno di giornata, dato che più sarà lungo e più inciderà sui rischi di taravana, soprattutto sulla disidratazione, sull’aggregazione piastrinica, sull’accumulo di bolle, sullo stress e logorio dell’organismo.
IPOTESI ACIDOSI nel sangue perché con l’acidosi (livello alto del PH) si scatena una maggiore produzione di radicali liberi che infiammano la zona cerebrale e possono causare Edema e Vaso Spasmo, per cui si ha sofferenza a livello cerebrale.
IN CONCLUSIONE queste sono le ipotesi più accreditate al momento, qualche ricercatore crede dipenda solo da una di queste, ma la maggior parte di loro suggerisce che sia la concomitanza di più di una se non di tutte insieme. Però ce ne sono altre, oggi ritenute di minore interesse, ma è anche vero che agli albori si ipotizzava solo l’ipotesi bolle di azoto, poi hanno preso vita altri studi. Pertanto non è da escludere che ci saranno novità, motivo per cui approfondire il tutto fin da adesso, porterebbe ad una materia molto complicata, tanto è vero che nemmeno gli esperti sono tutti concordi tra di loro.
Per rimanere sul semplificato, andiamo ad analizzare i sintomi tipici di un TARAVANA - le conseguenze e le eventuali precauzioni.
SINTOMI EVIDENTI:
Mancanza di equilibrio
Vista e udito confusi
Mal di testa persistente e acuto
Senso di stanchezza diffuso
Sensazione di vomito e nausea
Confusione mentale, scarsa memoria, scarsa capacità di linguaggio
Limitata articolazione del braccio e della gamba da un lato del corpo.
Emiparesi facciale con bocca storta, occhi storti.
Black out generale e perdita di conoscenza.
Spesso si manifestano anche più sintomi contemporaneamente.
LE CAUSE SCATENENTI IN GENERE SONO DOVUTE A:
SCARSO ADATTAMENTO alla pressione - spesso è dovuto a prove di profondità a cui non siamo abituati. A volte passare rapidamente da basse ad alte profondità, evidenzia questo problema e si va incontro ad una barriera faticosa oltre che pericolosa. Stare mesi senza mai andare in profondità e cercare di tornarci in poco tempo è tipico di chi non ha la minima cognizione di quanto è pericoloso. Spesso si verificano casi di soggetti che hanno un inverno di allenamenti in piscina, dove raggiungono un buono stato di forma, ma non si abituano alla pressione sul corpo, poi convinti di essere in forma, provano a cercare subito la massima profondità, ma l'organismo con le sue modificazioni non è pronto. Molto meglio allungare i tempi per raggiungere le profondità e molto meglio farlo gradualmente con il famoso "un poco alla volta" che non piace ai frettolosi - ma troppo spesso li punisce.
SCARSO ADATTAMENTO all’ipossia – spesso è dovuto alla mancanza di abitudine a lavorare in carenza di ossigeno specialmente in risalita dove la pressione dell'ossigeno si riduce rapidamente. Un conto è lavorare ad esempio in apnea dinamica in piscina e tirare l’apnea, si lavora in carenza di ossigeno ma la pressione parziale dell’ossigeno è pressoché costante – un altro conto è invece una risalita rapida da profondità elevate dove la pressione parziale dell’ossigeno sul fondo è alta ma in risalita si riduce velocemente e l’organismo potrebbe non tollerare questa sofferenza. Arrivarci gradualmente allenando quindi anche l’adattamento dell'organismo a questi cali repentini è senza dubbio fondamentale sia per il Taravana che per altri motivi di sicurezza, come Samba - Sincope - Black Out.
UNA ETA’ AVANZATA causa limiti di elasticità dei tessuti perchè con il passare degli anni i tessuti del nostro organismo tendono ad indurirsi oltre che a presentare piccole nuove complicazioni, per cui il filtraggio e il trasporto dell’ossigeno tende a rallentare, motivo per cui il rischio aumenta, specialmente se all’età ci sommiamo uno scarso adattamento. Ciò non significa che un soggetto giovane sta sempre meglio di uno più anziano, perchè con l'età si può migliorare l'adattamento, per cui un soggetto abituato da molti anni alle profondità e che non hai smesso di praticare attività, da un lato perde qualcosa nell'elasticità dei tessuti logorati dal tempo, ma dall'altra guadagna quell'adattamento che un giovane non può avere se pratica da poco tempo. Questo è uno dei tanti casi in cui ci rendiamo conto che non si può standardizzare, ma conviene sempre analizzare con razionalità.
TEMPI DI RECUPERO insufficenti sono spesso dovuti alla fretta di immergersi nuovamente dopo una risalita, senza attendere i necessari tempi di recupero per riportare la pressione dell’ossigeno e degli altri gas a livelli ottimali e riportare anche il battito del cuore alla normalità. Inoltre servono per dare il tempo all’organismo di smaltire i residui di azoto in circolazione. Ogni immersione in apnea impegnativa se inizia senza essere a livelli normali, oltre che pericolosa è anche peggiorativa come prestazione. Tutti lo sanno, ma purtroppo non tutti lo rispettano.
CONDIZIONI NON IDONEE al ipo di impegno, potrebbero essere per mancanza di allenamento generale. Per riposo non adeguato. Per malattie ancora non completamente guarite. Per infezioni interne che aumentano il rischio di aggregazione piastrinica e debilitano l’organismo. Per cure mediche importanti non ancora smaltite dall’organismo che ha bisogno di tempi precisi per tornare a regime. A volte per problemi di pressione e di circolazione sanguigna. Per eventuali disfunzioni momentanee, cattiva alimentazione e così via. Se stiamo attenti si può capire quando il nostro organismo non è al top e quando sta bene. Siamo noi che possiamo capire quando limitarsi, perchè non ci sentiamo al top. Ovviamente se ci aggiungiamo delle visite e analisi mediche specialistiche, saremo più al sicuro.
INSUFFICIENTE IDRATAZIONE che crea scompensi. Si potrebbe arrivare alla disidratazione parziale o grave con insufficienza di elettroliti come sodio, potassio, cloruro e bicarbonato che regolano le funzioni nervose e muscolari e mantengono l'equilibrio del PH. Inoltre il sangue con pochi liquidi diventa denso come marmellata e scorre male, per cui trasporta meno ossigeno e affatica di più l’organismo.
FOP - PFO - è l'acronimo del FORAME OVALE PERVIO che causa un passaggio più rapido di bolle nel sangue arterioso. Si tratta di un'anomalia congenita del cuore che mette in comunicazione l'atrio destro e l'atrio sinistro tramite questo foro pervio che non dovrebbe esserci. Si calcola che circa il 30% della popolazione ha questa anomalia ma non lo può sapere perché nella vita terrestre non crea complicazioni, mentre nell’attività subacquea favorisce il più rapido passaggio di formazioni trombotiche o gassose dal sangue venoso a quello arterioso che poi le trasporta rapidamente fino al cervello, ma in risalita i gas si espandono e bloccano il trasporto di ossigeno che causa le ischemie.
GLI SFORZI IN IMMERSIONE potrebbero aggravare più di una delle ipotesi sopra descritte. Potrebbe trattarsi di uno sforzo di compensazione come uno sforzo di trazione e così via. Al tempo stesso si è visto che un riscaldamento attivo - prima dell’immersione favorisce la circolazione, l’elasticità dei tessuti, il trasporto di ossigeno. Quindi riscaldamento attivo in leggero movimento e con immersioni dapprima minime e poi gradualmente a crescere è consigliato sempre. Insomma prima di giungere al top serve un riscaldamento come in tutte le discipline.
DISFUNZIONI e MALATTIE possono modificare la funzionalità dell’organismo. Spesso in associazione a malattie recenti che debilitano l'ortganismo che ha bisogno di tempo per recuperare e sommato ai medicinali da smaltire, potrebbero incidere sull’attività cardio vascolare e sul trasporto di ossigeno, ma anche sulla fluidità del sangue. Infatti nei casi di cure importanti, è consigliato sempre domandare al proprio medico se i medicinali assunti potrebbero causare controindicazioni nel trasporto dell’ossigeno e con aumenti e diminuzioni di pressione come avviene sempre in apnea subacquea e soprattutto quanto sono lunghi i tempi di recupero dell'organismo. Anche in questo caso alcune persone sono state vittime della fretta di tornare subito dove avevano lasciato.
APNEA E VOLO IN AEREO senza i necessari tempi di smaltimento è qualcosa di cui si conosceva da tempo l’importanza – ma fino a poco tempo fa si parlava solo di attesa prima di prendere un volo dopo le immersioni. Invece è stato riscontrato che la stessa attesa è importante anche dopo un volo. Per cui prima di fare apnea dopo un volo è consigliato attendere almeno 36 ore per dare modo all’organismo di ricreare i giusti equilibri. Sono stati registrati più casi di Taravana in soggetti che non avevano effettuato immersioni impegnative ma erano andati in acqua poco dopo un volo aereo. Pertanto non va dimenticato di aspettare sempre almeno 36 ore sia prima di prendere un volo che subito dopo, perchè con la pressurizzazione in aereo si aumenta il rischio di far cambiare il volume delle bolle di gas disciolte nei tessuti.
LE ATTENZIONI PRINCIPALI SONO DA RIVOLGERSI A:
TEMPI DI RECUPERO per smaltire eventuali bolle di azoto e recuperare un normale livello di ossigeno. Molti sanno che è consigliato il doppio del tempo di apnea, ma è uno standard troppo generico che a volte è ingannevole. Cambia da persona a persona in base a molti fattori. Qualcuno ci mette molto più tempo di altri. Ad esempio, una Apnea tirata al limite necessita di un recupero più lungo di una apnea normale. Minore è il tempo di permanenza sul fondo e minori sono i rischi di grandi quantità di azoto che filtrano nei tessuti, quindi il recupero tra due soggetti a parità di profondità ma che hanno tempi di permanenza differenti potrebbe cambiare di molto. Sempre differenze sostanziali passano tra chi scende e risale lentamente e chi effettua discese e risalite rapide. La scarsa idratazione incide sul recupero, perché il sangue in un organismo idratato è più liquido e scorre meglio, quindi trasporta meglio l’ossigeno e affatica meno. La stessa aggregazione piastrinica può cambiare da un soggetto all’altro. Incide anche il livello di colesterolo nel sangue che se alto peggiora il recupero e il trasporto di ossigeno, infatti è consigliato mantenere nella norma il livello di colesterolo.
Qualcuno a questo punto si domanderà: ma come faccio quindi a calcolare il tempo di recupero in superficie?
Le tabelle sotto riportate danno una indicazione generica giusto per farsi una idea. Sono tabelle utilizzate da esperti, ma è consigliato non prenderle come certezza perché come abbiamo visto possono incidere troppi fattori soggettivi.
TABELLA GENERICA INDICATIVA IN BASE ALLE PROFONDITÀ
|
Da 0 a 10 mt |
1 volta il tempo apnea |
|
Da 10 a 20 mt |
2 volte il tempo apnea |
|
Da 20 a 30mt |
3 volte il tempo apnea |
|
Da 30 a 40 mt |
4 volte il tempo apnea |
|
Da 40 a 50 mt |
5 volte il tempo apnea |
TEMPI DI RECUPERO IN BASE ALL’ETÀ
|
Da 20 a 30 anni |
Tabella profondità X 1 |
|
Da 30 a 40 anni |
Tabella profondità X 1.5 |
|
Da 40 a 50 anni |
Tabella profondità X 2 |
|
Da 50 a 60 anni |
Tabella profondità X 2.5 |
|
Da 60 a 70 anni |
Tabella profondità X 3 |
AD ESEMPIO una persona di 35 anni con una immersione di 2 minuti da 30 a 40 mt dovrebbe recuperare per 4 volte moltiplicato per l’età (1.5 volte)
Quindi 2 minuti x 4 x 1.5 = 12 minuti.
CONSIGLI GENERALI
E' UTILE DISPORRE di una bombola di ossigeno da utilizzare a livello Normobarico con una tradizionale mascherina di erogazione, mentre se si procedesse per un trattamento Iperbarico (sott’acqua) occorrono bombola ed erogatore per uso subacqueo con ossigeno. Si ricorda che in caso di bombola ed erogatore a bordo per uso subacqueo, la legge prevede l’obbligo che la bombola sia al massimo da 10 litri e che vi sia a bordo anche una persona che giustifichi l’utilizzo della bombola ai fini di sicurezza e non a scopo di pesca subacquea come auto respiratore. Si ricorda che respirare ossigeno puro sott’acqua può essere pericoloso, specialmente quando si superano i 10 metri di profondità oppure si respira a lungo. Altresì è pericoloso respirare ossigeno in superficie e poi immergersi. Ricordiamo anche che per qualunque trattamento di ossigeno la legge prevede che chi lo effettua - sia munito di una abilitazione riconosciuta.
IN CASO DI TARAVANA è sempre consigliato chiamare prima il pronto intervento tramite il numero unico di emergenza 112 e farsi guidare da un operatore.
ATTENZIONE - IL TARAVANA non è sempre conosciuto a livello di primo soccorso e ci sono stati casi in cui gli operatori hanno manifestato forti dubbi perché non conoscevano la patologia. Questo non dipende dalla cattiva fede degli operatori ma dalla scarsa conoscenza generale di questa patologia anche nei centri di primo soccorso, tanto è vero che sono state fatte opere di informazioni mirate proprio a creare dei protocolli medici, ma purtroppo non hanno portato risultati ancora completi e possono capitare casi in cui l’infortunato deve discutere per farsi trattare a seguito di Taravana. Nel caso malaugurato si verificasse una situazione simile, si consiglia di far leggere all’operatore questo o altri articoli sulla patologia. Il Taravana oltre ai sintomi descritti si potrà accertare attraverso RSM al cervello per cercare formazioni ischemiche o tramite visita neurologica. Dopo di che conviene a seconda dei casi effettuare trattamenti iperbarci oltre a specifici trattamento di idratazione e di medicinali specifici.
RIMEDI IMMEDIATI IN CASO DI TARAVANA:
NEI CASI DI TARAVANA si può effettuare Ossigenoterapia normobarica (fuori dall’acqua) immediata e a flusso continuo. Di solito sono sufficienti 5-10 minuti, ma nei casi importanti è consigliato continuare a respirare ossigeno fino all’arrivo presso un pronto soccorso o centro Iperbarico. Allo stesso tempo è importante verificare le condizioni delle funzioni vitali del soggettoe disporre una rapida e continua idratazione anche con acqua semplice da bere.
TRASPORTO RAPIDO in un centro iperbarico. È consigliato avere sempre una idea dei centri Iperbarici vicini e attivi, molto prima che si possa verificare l'incidente. Come sopra descritto, mentre si raggiunge il centro Iperbarico, continuare ossigeno terapia normobarica.
IN CAMERA IPERBARICA attuare Tabella 5 US Navy quando il taravana si manifesta in forma lieve. Tabella 6 US Navy quando il taravana si manifesta in forma importante. Queste sono indicazioni fornite da esperti in materia, ma è chiaro che la decisione spetta sempre all’operatore del centro che potrà fare una diagnosi più precisa.
UNA ALTERNATIVA non condivisa da tutti gli esperti è quella in cui raggiungere il centro Iperbarico sia troppo distante o difficile, si possa effettuare una Ossigenoterapia iperbarica sul posto a 3 mt di profondità per 6 minuti circa se si dispone ovviamente di bombola ed erogatore per utilizzi subacquei con ossigeno. Tale scelta non è riconosciuta da tutti gli esperti, perché ha pro e contro, come ad esempio il rischio di ricomprimere delle eventuali bolle e farle spostare in zone più pericolose, oppure il rischio di non essere in grado di gestire la respirazione iperbarica ad ossigeno, oppure la difficoltà di prestare assistenza dall'esterno ad un soggetto che colpito da taravana si è immerso. Come Pro invece consente di infondere ossigeno a pressione maggiore. Per cui è comunque una scelta soggettiva e difficile.
*** La maggior parte dei casi di TARAVANA curati come sopra descritto al punto 1, hanno evidenziato dopo RSM che non ci sono state conseguenze, per cui è ad oggi il rimedio più consigliato ***
Gli esperti dicono che prima di riprendere l’attività è necessario attendere almeno 60 giorni e ripetere una RSM di verifica. Se è tutto nella norma allora si potrà poi riprendere l’attività in modo graduale facendo ancora più attenzione a tutto quanto descritto. Sono oramai molti i casi di taravana occorsi ad atleti che poi hanno ripreso regolarmente l’attività agonistica di alto livello, così come soggetti amatoriali. Tutte persone che hanno rispettato cure e tempi stabiliti e non hanno evidenziato contro indicazioni o conseguenze permanenti.
SOLUZIONI DI PREVENZIONE da non trascurare mai:
TEMPI DI RECUPERO di superficie adeguati.
IDRATAZIONE costante e abbondante.
EVITARE DI IMMERGERSI prima o dopo voli aerei. Attendere almeno 36 ore.
EVITARE DI IMMERGERSI in stati di stress, ansia, nervosismo e in caso di inadeguato riposo durante la notte. Evitare alcolici e medicinali vaso costrittori.
VERIFICARE almeno una volta all’anno le analisi complete del sangue per accertarsi di avere TUTTI i valori nella norma, specialmente GLICEMIA – PH – PIASTRINE – COLESTEROLO.
RIPRENDERE L’ATTIVITÀ in modo graduale dopo cure importanti e approfondire se i medicinali assunti possono influenzare l’attività di apnea.
PIÙ DIVENTA LUNGO il tempo totale di immersioni più si alza il rischio di Taravana, ovvero a parità di profondità e tempi medi di apnea, chi pratica da più ore rischia di più.
NON IPERVENTILARE ma effettuare una respirazione rilassante che oltretutto è anche più efficace per una buona apnea.
EVITARE SFORZI MUSCOLARI in immersione, soprattutto quelli di compensazione.
OSSIGENO A SCOPO PREVENTIVO viene utilizzato nei casi di più giorni di immersioni impegnative. Gli atleti ad esempio quando si immergono per più ore al giorno, per molti giorni consecutivi, a scopo preventivo fanno 5 minuti di ossigeno normobarico al termine di ogni sessione di immersioni, per evitare che vi sia una sofferenza o una possibilità di ipossia o anche di bolle di azoto. Questo potrebbe risultare utile anche per chi in vacanza si immerge ogni giorno in modo impegnativo. Non è tassativo ma è una scelta preventiva utilizzata da diversi esperti e la statistica indica come i casi di Taravana sono rari in chi effettua questa scelta preventiva.
CONSIGLI FINALI:
NON È SEMPRE FACILE capire se siamo stati colpiti da Taravana ma nel dubbio, conviene cessare subito l’attività e monitorare la situazione, cominciando ad organizzarsi nel caso si veda che i sintomi diventano sempre più evidenti.
NEI CASI DUBBI che danno l’idea di aggravarsi è sempre meglio recarsi immediatamente ad un pronto soccorso, perché se la situazione peggiorasse repentinamente saremo subito in buone mani.
ANCHE NEL CASO in cui non si dispone di ossigeno, ma si riesce ad arrivare in meno di 2 ore al pronto intervento, i rischi di danni permanenti sono minimi, quindi senza disporre di ossigeno conviene sempre essere pronti all’emergenza. Specialmente quando si è in compagnia è bene che chi assiste sia consapevole di tutto questo e sappia subito cosa fare perché l’infortunato potrebbe essere confuso e impaurito.
ATTENZIONE ALL’ANSIA perché un soggetto che si rende conto di essere stato colpito da un Taravana rischia di perdere il controllo a causa della paura e dell’ansia di affrontare le conseguenze. Invece se riesce a mantenere la calma non aggrava la situazione e riesce a gestirla al meglio.
IN CONCLUSIONE “CONSAPEVOLEZZA E RISPETTO” sono le parole d’ordine per prevenire il rischio di TARAVANA.
Testo a cura di Marco Bardi
Maestro Federale di Pesca in Apnea
FORSE POTREBBE INTERESSARTI ANCHE:
Per approfondire in modo più completo quello che serve per migliorarsi nella pesca in Apnea, ti consiglio questo libro che è come un corso di pesca in apnea da leggere:
Oppure per approfondire in modo più completo quello che serve per migliorarsi nel proprio auto controllo e gestione di sè stessi ti consiglio di leggere questo libro:
